Formulaire de commande

Voici le nouveau formulaire que nous avons mis en place suite à vos retours.

Malheureusement, vous ne pouvez pas reprendre les commandes de l'ancien formulaire, seules les commandes du nouveau formulaire pourront être reprises.

Pharmacie

Partenariat via un groupe/chaîne

Nom du pharmacien responsable

Personne de contact

Adresse

Adresse 2

NPA

Localité

Téléphone

Adresse e-mail

Type de commande

Nouvelle commande

Renouvellement

Détail

Veuillez effectuer une commande par préparation.
Si des données sont manquantes, la préparation pourra être retardée.

Détail de la préparation (PM)

Voie d'administration

Externe

Orale

Dispositifs

Dispensateur

Oui

Non

Remarques

Nombre d'emballages

Je certifie que la concentration et la forme galénique sont spécifiées

Je certifie que la grandeur (gr/ml) est spécifiée

Je certifie que le nombre est spécifié

Produits non-réfrigérés - Livraison par

Amedis

Galexis

Poste Express

DPD

Autre

Si produits réfrigérés (livraison par défaut par Poste Express avec frais selon conditions) ou :

Poste Express

DPD

Autre

Commande urgente

Pièce jointe (une ordonnance ne fait pas office de bon de commande)

Taille maximum : 20Mo

Remarques

Je certifie d'avoir pris connaissance des conditions de vente du laboratoire von Roten (procédure produits réfrigérés & délais d’expédition) et de mon contrat de sous-traitance

Accepter les conditions